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德国和意大利医院建筑的考察和研究

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德国和意大利医院建筑的考察和研究

Viewing and researching the hospital architecture of Germany and Italy

摘自《广东建筑与设计》  作者:张九学

 

【编者按】随着国民经­济的高速发展,我国新一轮的医院建筑和改造的高潮已经­到来。这既为医院的现代化建设与服务提出更高更新的要求,也会为医院的建筑和设施装备提供较为充足的经­济物质基础,使医院的建筑标准、装修水平、医疗环境向着一个新的层次推进。同时随着医疗服务的转型、医疗市场的开放与竞争、医疗信息网络技术的推广,以及农村人口城市化等等因素的影响,必将给医院建筑的现代化带来挑战和机遇。2003年发生的突发性传染病也给现代医院建筑带来一系列新的思考。因此,我们选载了在医院建设策划和医院建筑方面颇有影响的建筑专家张九学先生的文章。本文通过对德国和意大利医院建筑的考察与研究,的确给我们展示了许多在医院建设和建筑设计方面的知识、信息、理念,给我们从事医院建筑设计的专业人员提供了许多值得学习和借鉴的东西。

【正文】受英国国际发展部(DFID)和HLSP顾问公司的邀请,我和卫生部几位官员、建筑专家于2002年12月初奔赴德国和意大利,重点对两国的医疗建筑进行了考察和研究。十多天里日夜兼程,共考察了二十多家医院或社区医疗服务机构,听取了德国和意大利社会保障部官员对两个国家医疗机构建设状况的介绍,参观了德国和意大利几家设计公司在医疗建筑设计方面的成果。这些医院建筑和它的设计者所展现出来的设计理念和主导思想给了我们许多方面的启示,感受颇深、受益匪浅。

德国和意大利的医疗系统,较为集中服务的社区性医疗卫生设施并不太多。他们大致的情况是:病人在见过家庭医生或诊所执业医生之后,需要去医院治疗的才去医院。只有急诊病人才会直接去医院救治。我们沿途参观的大多是中等以上规模的综合性医院。这些医院不论在医疗建筑布局方面,还是在功能空间合理使用方面所体现的紧凑、高效、温馨、舒适、处处为方便病人着想等都给我们从事医院设计专业的人员或医院管理者提供了许多值得学习和借鉴的东西。以下从研究医院建筑的几个方面谈谈本次考察的情况和我们的一些感受。

 

一、德、意两国的医院建设概况

 

首先我们来看看德国和意大利医院建设的一些基本概况,透过这些概况可能会给我们带来某些方面的启示和思考。

1、土地的使用:德国和意大利都属于地多人少的国家,每万人的平均用地约为44-53平方公里,可供建设的用地较为宽裕。我们沿途所见的医院,大多都有大块的用地。粗略地统计一下,医院里每张病床所占用的土地都在100~200平方米以上,而他们的医院门诊用房所占的面积很少,因此,实际给医院的土地用量相对是比较充足的。除了少数医院建在平缓的坡地地段上之外,大多数医院用地都较为平坦。几乎所有的医院都采用相对集中的建筑布局,并设有专门的地下室或利用坡地高差建造部分半地下室。例如规模特别大的医院---意大利的BASSANO医院(图01)和德国的UIM军队医院(图02)。UIM军队医院还利用坡地另建有两栋较大型的多层停车场。

因此,所见的医院大多是一组错落有致、布置集中的建筑群和大面积空旷的绿地或停车场,一切都显得那么干净整洁有序。

据了解,德国和意大利都有高福利的体制和完善的医疗保险制度。医院的建设用地大多数是由政府划拨提供,对有些扩建用地则由政府的社会保障部和医院共同出资购买后归医院使用。 

2、床均建筑面积:德、意两国的医院建设同样有一整套严格的审批制度,并不是有了大块地皮就可以随意扩大建筑规模。有些医院在建设前审批的时间会很长,手续之繁杂甚至超过我国计划经­济时代的审批程序。就我们所了解的医院建筑情况看,除去门诊部之外,每张病床平均配套的房屋建筑面积大约为100~160平方米。其标准远远超过我国的《综合医院建设标准》,与珠½­三角洲新建的现代化医院的床均建筑面积相近。

3、建筑层数与结构形式: 我们这次考察的医院有城市综合医院,也有相当于地、市、县或区级的社区医院,建设规模相对不是特别大(未考察较大城市的大学医院。据了解,大学医院规模一般都比较大,有些总床位在千张以上),因此,一般主体建筑以4-10层为多。规模较大的德国UIM军队医院(建筑面积9.3万平方米)主体建筑包括地下共12层(地下4层),意大利的 BASSANO 医院(建筑面积13万平方米)主体建筑包括地下共15层(地下3层),基本上都以多层和小高层建筑为主。结构形式多为钢框架或钢筋混凝土框架结构。这样的层数控制既利于节省造价,也没有太过庞大的垂直交通体系,而且也利于腾出大片的空地来布置绿化和停车。

4、停车位的设置:由于欧美发达国家拥有大量的私家车,加之医院一般以设急诊和住院为主,所建造的位置又大多选择在非人口稠密区,人们没有汽车就无法方便地到医院看病。因此,停车场往往是一所医院中占地最多的。停车场的车位除了医院急救车之外,几乎都是按每张床一个车位来设置。有些医院的停车位甚至超过医院的床位数。

停车场的布置都采用相对集中的成片布置。有分一个大停车区的,也有分两到三个停车区的。规模大的医院除了大片的地面露天停车场之外,还另建有多层的停车场建筑(如UIM军 队医院,见图03、图04)。

5.床位规模设置:就我们本次考察的医院看,综合性医院的总床位大多为300-800床。德国的UIM军队医院除了有近500个日常病床之外,还建有1000个战时地下医院病床。而专科性医院——类似康复医院、老年人医院(老人院)等小型医院,则也有50-100多床位的。总体看,这些医院的床位规模,其综合效益和效率的发挥都比较适宜,大型医疗设备也不致于重复购置。不像我们国内一些城市医院,搞1000-2000床的超大型规模,给医院的总体运作、设备的充分利用、医院的综合管理和效率都带来一系列的弊病。过大规模的医院使诊疗过程、流线变得繁杂,也给病人带来不便。

在床位的规模控制上,德、意两国要求床位使用率必须达到85%以上,否则就要减少床位设置。在我们所考察的医院里,近10年来大多数医院的床位数呈下降的趋势。比如德国的 STUTTGART-CITY (斯图加特市)在过去的4年里,床位就减少了4000个,减少的比例近7%。UIM军队医院Ô­来也设有日常病床620个,但现已经­减少至497个。LEONBERG HOSPITAL(林吧肯医院)的住院率目前也已经­下降至74.5%,每年的实际住院率还在下降。意大利也有类似的情况。

病床数不断减少和住院率不断下降几乎是我们考察过的医院所出现的带有共性的问题。而且住院病人的平均住院天数也在下降。

究其原­因,有立法方面的,也有保险公司为了控制费用方面的,还有就是一般病人想尽量就便在诊所或家庭医生处看病而减少住院治疗的次数。据了解,美国近10年来住院率大约下降也有1/4之多。上述情况,的确值得我们引以为戒。反观我国的许多医院也建了不少病房,利用率却普遍较低。有些地区在新建或改扩建医院中,不认真研究未来医疗市场的变化,一味追求扩大床位数,为了增多床位而压缩辅助医疗用房的面积或者降低建筑标准,导致超大型医院的数量明显增多, 病人过于集中而服务水平下降。这不仅给病人带来一系列的不便,也造成资源的浪费。对于决策者和投资者来说,都是值得慎思的问题。

6、关于千人口的床位数控制:由于德、意两国都属于欧洲经­济较发达的国家,参加医疗保险的人群占98%以上,因此他们的千人口床位数大约在6~7左右。而在城市,这个比例还要大,这明显高于我国的平均水平。但是他们连续10年的床位数减少也使其千人口床位数在下降。大城市和中小城镇还有所不同,南北部经­济发展的不平衡也使千人口的床位拥有量各有差异。

7、护理单元的设置与病房间:德国和意大利的医院大多也是按照护理单元来划分的。他们的护理单元一般为30张病床左右,也有25床的,40床以上设一个护理单元的较少。在我们考察的医院中,规模较大的医院大多数按每层两个或三个甚至有四个护理单元的形式配置管理。同病种或相近病种的也不一定按每个护理单元独立配置管理,而是按照一个护理层或护理中心来统筹管理和配置的。这种以一个护理中心分管同层的几个护士站的管理模式并不会降低服务质量和护理的及时到位,而对于节省人力和建筑面积的充分利用却十分有利,还有利于压低总的建筑层数。这一点值得我们的综合医院尤其是较大型的城市综合医院借鉴。

德国和意大利几所医院的病房床位设置都是以单床间、双床间为主的,最多的也只有3床间,并都附设有卫生间。这方面与我国的新建医院情况类似。

8、员工与床位的配置:我们Ô­以为德国和意大利的医院在每床位医护人员配置比率上可能是非常高的,但这次考察后发现情况并不是这样。

德国的 MEININGEN  HOSPITAL (迈宁根医院 图05)有568张病床,年住院病人23000人次,年门诊(包括急诊)病人20000人次,但只有115名医生、350名护士和80名辅助人员。每张床位所配备的员工不到一个人。

LEONBERG  HOSPITAL (林巴肯医院)共有382张病床(包括监护床12床),共有员工501人,每张床位配备员工为1.31人。

KONSTANZ  HOSPITAL (康斯坦斯医院   图06)共有425张病床,共有员工950人,其中女性占75%(女性按规定每年只工作6个月),算来每张床位配备的员工2.24人。

医护人员配备最多的意大利 BASSANO  HOSPITAL 有800张病床,共有员工1800人,平均每床位的员工配备约为2.25人。

如此看来,欧洲国家在对病人的服务标准要求较高的情况下,每张病床的医护人员配备比例也并不十分高,甚至低于我国的许多综合性医院的员工配备比例(指除去门诊医护人员的因素)。这也是值得我们研究的。

9、大型医疗设备的配置:在德国和意大利的一些医院里,设备种类的繁多会让你惊叹不已。稍具规模的医院都配备有一定数量的同样的大型医疗设备,尤其是X光机、CT机一般的医院几乎都有。设备的配置也显示出了他们在医院建设方面的水平。相比之下,我国的医院配置还不可能与他们看齐,在医疗设备的品种和数量上还需要较长的逐步完善的过程。长期以来,在计划经­济条件下,我国对于综合医院的大型医疗设备的配置控制是比较严格的,这是因为大型医疗设备本身购置成本高,同时需要专门的技术人员和专门的设备用房。如果投入使用之后需做检查或治疗的患者数量达不到该设备正常运转的工作量要求,必然造成设备的闲置,增加了运营成本,也浪费了卫生资源。但是大型医疗设备还是应该按照一个地区的卫生事业发展规划来安排。更重要的是要根据医院自身的技术水平和实际需要来合理设置,逐步地向适当集中、资源共享的管理模式过渡。不能够按照区、市、县、乡的行政区划来规定那一级的医院配什么设备,而不顾医疗市场的实际和需要。

10、建筑造价的简要分析:德、意国家的医院建设相对我国大多数医院建设来说,其高标准、高造价是一个不争的事实。但以他们国家的经­济发展水平来说,他们在医院建设中的配套装修、环境美化、医疗设备、建筑设备的配备水平,其造价就不见得高了。我国的医院建设造价看起来低,但相对的建筑标准、装修水平、设备配套也差很多。以下就本次考察的几个医院的造价概况作一简要分析。

德国的 MEININGEN  HOSPITAL 1994年建成,共设568张病床,4万多平方米的建筑物,占地约5万平方米。有600个车位。配备有13个科室或病区,10间手术室,设备的配备十分现代且齐全。94年建成时的造价为1.87亿马克(约9500万欧元),平均每床约32.9万马克(约16.73万欧元)。

据德国 HEINLE WISCHER AND PARTNERS 建筑公司介绍,在德国,医院按标准和配置不同,大约综合造价为:一般的医院,每床约需7.5—8.0万欧元;较好的医院,每床约需20万欧元;高级的医院(一般为大学医院),每床约需30万欧元。

再看我国北大医院建设的造价情况:北京大学医院2002年7月建成,总建筑面积约 6.2万平方米,531张病床,投资约4.41 亿元人民币,每张病床的综合投资约为83.0万元人民币。每床的综合投资额相当于德国一般医院的水平。

广东佛山第一人民医院1998年6月建成,总建筑面积为15.07万平方米, 1100张病床,投资共约 7.0亿元人民币,每张床的综合投资约为 63.6 万元。

通过以上的造价概况分析,如果考虑到欧洲国家人均收入和物价水平远远高于我们国家的现状,他们的医院造价根本不算高,甚至应该说是比较低的。而我国的许多城市综合医院建设的造价并不低,但设备配置的总体水平却差了许多。

从以上十项指标分析中可以看出,德、意两个国家的中小城市医院建设现状仍然领先或超过我国沿海经­济发达地区的水平。值得注意的是我们看到的绝大多数还是十年以前建造的医院,有些已超过三十年。如此看来,我们的医院建设总体水平至少是落后了十年以上。而内地一般中小城镇的医院建设现状可能还要落后二、三十年。了解这些差距,有助于培养我们的超前意识,在未来的新建、改扩建医院中吸取经­验。

 

二、从总平面布置看德意医院建设状况

 

从我们先后考察的德国、意大利中小城镇的二十多所医院的总平面布置上看,最为突出的特点是紧凑、简洁。

我们看到的已建成十年左右、二十年左右,甚至是三十多年的医院,由于当时就已经­有非常完善的冷热水供应、供暖、空调与通风、消防报警、污水污物处理、机械自动化传输等一系列技术先进的建筑设备配套系统,同时也有充分的前瞻性,因此这些医院在总体平面布置上绝大多数是采用了相对集中的布置,整个医院显得非常紧凑、简洁。总体布局的几大块基本是:

1、主体建筑(综合性医疗建筑——包括急救中心、门诊、医技、住院、放疗等等);

2、后勤及保障系统建筑(综合性建筑——包括饮食中心、供应中心、供热、消防设备、传输系统、水处理、仓储等等);

3、停车场(合设一处或分设二、三处,规模大的医院还布有多层停车场建筑物);

4、大片的绿地与通道广场等。

这些医院大多是把主体建筑物和保障系统建筑合建成一组建筑群。主体以住院、医技为主,其他功能房屋作为裙楼。也有的把整个保障系统置于地下室或半地下室内,以腾出大片的空地来安排停车和绿化。

以主楼和裙楼组合,最为突出的优点是:减少建筑占地,大大减少和缩短设备管线的长度和损耗,利于整个医院的卫生管理和自动化管理,减少病人的往返距离,使整个医院的所有医疗活动更为便捷。这也是我国未来医院建设可以借鉴的布局方式。设想按照现代医院所要求的快捷和完善的设备配置系统,如果再把医院布置成兵营式的一片小建筑,或者布置成大观园式的庭院式建筑群,那会造成多大的浪费和不便?而我们有些乡镇卫生院或小型医院只有几百平方米或几千平方米,至今仍然是东一栋、西一栋的布置,使用起来弊端多多,难道还不应吸取教训吗?

 

三、功能设置与平面布局

 

如前所述,德国和意大利的医院主要是承担急诊和住院病人的医疗活动。当然,许多医院也有一定的门诊量。因为他们的法律规定,医院不能拒绝病人。但是病人大多有固定的、距离居住地较近的诊所或者固定的家庭医生,一般不需要去医院门诊,这是一般医院门诊量小的主要Ô­因。据了解,只有较大城市的大学医院规模比较大,才设有比较完善的门诊部,而一般医院的门诊部只是医院的辅助业务。个别医院也在积极筹措扩建门诊部以吸引更多的病人来医院就医。

我们调查的 MEININGEN HOSPITAL(迈宁根医院)有568张病床规模,每年除有23000人次住院外,还有20000人次的门诊量。意大利的 S·POLO HOSPITAL(圣·波罗医院)已经­有比较完善的门诊部,每天的门诊量也有700-800人次,这在考察的十多个医院中已经­是门诊量较大的了。

从德国和意大利医院建筑的功能设置和平面布局来看,其建筑功能设置首先是以病房为中心及为病房服务的其他辅助用房为主体;

其次是每个医院都有非常齐全的检验中心、放射治疗中心、手术治疗中心以及种类繁多的功能检查中心;

第三是相对独立自成系统并能直接对外的急诊急救中心,并配置有独立的急救车广场和直升机停机坪;

第四是穿插于主体医疗建筑之中或是相对独立自成一区的门诊业务用房;

第五是面积庞大、设备繁杂的水、电、空调、供热、供气、物流传输、仓储等等一系列保障系统功能用房;

第六是停车、绿化、道路、广场、环境的配套系统;

对于这六大系统的平面布局我们在总平面布局表述中已有说明——紧凑、相对集中、主楼加裙房的组合方式。那么各个部分的建筑平面在布置上有什么值得借鉴的呢?

1、枝叉状的平面布置

a、德国 LEONBERG  HOSPITAL (林吧肯医院)1965年开建,1968年使用。主体建筑共4层,采用“Y”形平面,后勤综合楼同样采用“Y”平面置于主体建筑后侧并紧密相连。主体建筑平面采用双走道加天井(或称采光环境庭院)的布置方式。急救中心单独设出入口并与直升机停机坪相连。枝叉的中心位置是主体建筑的主要交通空间。

b、意大利的 BASSANO HOSPITAL(波萨诺医院 图09)采用异形枝叉状平面布置,整个建筑以主楼加裙楼的组合方式连成一体。根据平面功能的需要逐层局部退缩,形成错落有致的建筑外观。平面布局没有一层是相同的。整个建筑共13万平方米,全部采用了一种柱网7.2×7.2米。主体建筑以双内廊式布置为主,局部也有布成三条内走道的,创造了丰富多变的平面空间形式。主楼的标准层每层有四个相对独立的护理单元,每单元有24张病床,每层合计有96张病床。病房间分别有2床间和4床间。

2、大厅式组合

我们考察的 STUTTGART HOSPITAL (斯图加特医院  图10)是德国 HEINLE WISCHER AND PARTERS (建筑公司)设计竞标获奖的方案。由于受城市周边既有建筑所限,采用一个约30×30米的采光大厅组合成四合院式的主体建筑,三层以上则退缩成一个n型的平面围绕采光大厅。建筑的功能用房基本上都采用了双内廊的组合平面。一层的共享大厅布置了绿化休闲广场和喷泉,大大地缓解人们进入医院的阴郁心情。整个建筑以浅色铝板包装,显得富丽堂皇,轻松宜人。在我们考察的一家私人诊所布置中,也同样采用一个共用的厅联系两至三个诊室或治疗检查室,显得十分紧凑便捷。

3、单廊式组合 

单内廊或单外廊式组合平面是国内乡镇卫生院和许多的中小型城市综合医院都十分喜欢采用的平面组合形式,而在德国和意大利却较少见到这种平面组合。一般只有较早期的小型医院采用。

意大利 BASSANO HOSPITAL 所属的康复医院是一所只有50张病床的小型医院,就是采用内走道式的平面组合。而意大利 SAN- BONIFACIO HOSPITAL 医院则采用相当于一种外廊式的平面形式。外走道的宽度尺寸很大(约有6.0米多),利用宽外廊设置了一个个独立的候诊区,每个候诊区都有独立的专科诊室和检查室,使各科的候诊和医疗活动相对独立而少干扰。

4、链条式(单元式)组合

意大利的UDINES·MARIA DELLA(圣玛丽亚医院 图11)和意大利FRACASTORO HOSPITAL(图12)都是两座新建的较大型的综合性医院,床位分别约为850床和400床。首期的建设规模已经­比较大,而且还要逐步发展扩大。因此,他们采用单元拼联横向发展的模式。建筑选择了基本统一的技术参数、结构体系和构造作法,根据所需规模灵活拼联组合。作为总体规模较大、又需要分期投资逐步发展的医院来说,这种组合方式还是非常可取的。

看了德国、意大利两个国家若干个大中小型医院和一些诊所的平面布局,基本上是按照医疗用房的基本功能采用相对独立自成一区的布局方式。由于采用了紧凑性布置,各功能区之间设置成交通空间或共享大厅,既解决相互的联系,同时也保证了各功能区的相对独立。对我们的一些小型医院来讲,面积较小,功能较为简单,我们更应该采用尽可能紧凑的布置方式。规模较大的医院同样可以采用枝叉状平面组合或者厅廊结合的组合方式,把医院的各功能分区组合在一组或一栋建筑物内。切不可再搞那种一栋栋、一排排,相互不沾边的建筑布局,给医疗活动和病人造成诸多的不便。当然,传染病房一般都是独立建设并自成一区的。

 

四、各功能空间的设计和布置

 

德、意两个国家的医院建筑在入口、大堂、接诊、候诊、诊室、病房等功能空间的布置方面,对我们有很大的启发,值得我们借鉴。以下分项进行简要的描述。

1、大堂和出入口:在我们考察的十多个医院或诊所中,无论规模多大(包括有13.0万平方米的意大利BASSANO医院),绝没有刻意建造一个多么张扬显耀的出入口或空间宽大空旷的大堂。这些医院的出入口、大堂和他们的建筑外观一样朴素无华。 (图13~图15)

医院的总出入口可能视规模大小和周边的道路情况分设有两至三处,一般没有围墙,但都与城市道路相连并环绕建筑四周各处。有的医院有个象征性的大门,就象中国的牌坊。有些设置了雕塑起一个引导的作用。而主体建筑的出入口分主要出入口、急救出入口、与后勤保障系统连接的出入口等。当然规模大的医院也设置了各分区的疏散出口以及通向绿地、停车场等等的多个出入口,每个出入口都有自动门或旋转门并辅以手动门。有些医院还把进和出的病人分开以免造成相互影响。

入口大厅往往是我们国内医院的布置重点。一是大。常常设计有几百甚至上千平方米;二是高。许多医院把大堂做出三~四层高,借以显现气势;三是豪华。一些医院认为大堂是医院的门面,不惜重金包装,给人以富丽堂煌的感觉,而其他部分就不愿多花一分钱,厚此薄彼。我们本次考察的德国和意大利医院,无论新旧,大堂都绝不是医院最豪华的空间,面积也不是很大,高度大多也与楼层同高,并无特别优待之处。他们完全把入口大堂(或大厅)作为了一种分流人群和交通的过渡空间,并不在此显耀什么。更多的是考虑大堂的功能,而不是观赏。大堂(大厅)除了交通人流、接诊、收费等功能外,花店、超市、电话处、银行、商务中心等也都附设在大堂的相对隐蔽处,以不造成对大厅人流的干扰和影响。一些小型医院的门厅大堂则更为简洁,装修标准还远不如病人的候诊空间或医护人员的诊(办公)室。这些观念和认识上的差异应该给我们一些思考和启迪。

2、接诊与候诊:在所考察的医院中,较少看到类似我国的医院里所设置的挂号室、划价室、收费室。他们的接诊处只是一排工作台,接诊的医护人员和病人同坐在工作台的两边,没有玻璃墙和防盗网,在近距离的亲切交谈中就完成了接诊的全部程序。(见图16)

病人的候诊空间大多是相对集中的独立空间,而且采用布艺沙发或休闲椅围桌而坐,很少象剧院排座位的方式。候诊就象坐在咖啡馆里等候服务生送咖啡饮料一样,鲜花和各种艺术»­围绕你的周围,喇叭里传来阵阵轻柔的乐曲声,时新的报刊杂志就在你的手边¡­¡­一切都是那样的亲切和温馨。因此,他们医院的候诊空间的环境往往好过门厅或大堂。而且这种候诊空间(或候诊处)分布在医院的各个角落,随处都可以找到。

也有些医院在走道里设有候诊椅。这些都是少量的约2-3个座位,这些在走道里布置的候诊桌椅主要是设在诊室或检查治疗室的门口,供病人临时等候的座位。

其实,接诊与候诊的过程及其为病人提供的环境空间是病人对医院最为深刻的第一印象。(图17~图21)

3、诊室与病房:诊室和病房是医院建筑的基本单位,所占的数量比例也最大。德国和意大利的医院诊室和病房有着大同小异的布局方式。诊室一般都是一个医生一间诊室,有的还另配有一小间独立的检查室。诊室的面积一般有15平方米以上,检查室也有10平方米以上。有的诊室有里外间。外间为护士接诊,里间为医生诊室和检查室,面积也相应大得多。有的医生诊室还配有一些常用的医疗设备,医生本人就可以操作这些仪器为病人作检查。

病房的平面形式基本为旅馆客房式,卫生间设在内走道一侧,通常按7.2×7.2m柱网布置,病房开间和进深基本为3.6×7.2。以两人间的布置为主,也有设成四张床、三张床、一张床的(见图 22)。较新的病房大都有落地式外窗,而较早期的病房则有约900mm高的窗台。


五、建筑外观

 

据了解,欧洲新建的医院相对偏少,绝大多数都是老医院改扩建、室内外·­新等。本次我们考察的医院中,新建的只有二座,UDINE HOSPITAL 和FRACASTORO HOSPITAL(见图23~图26 )。前者刚动工兴建;后者总建筑面积约71000m2,共设400张病床,目前工程主体已进入内外装修和建筑设备的安装阶段,预计2004年才能全面开业。而其他也看到几所正在改扩建的医院,但大多仍然是以老建筑为主。总体上来说平面复杂但外观简洁,没有为造型而附加更多的累赘。除了STUTTGART HOSPITAL(图24)采用了大面积的银色铝板(或铝塑板)包装,显示了光洁轻盈现代的外观外,其他绝大多数医院都采用外墙涂料或局部石材贴面(比如意大利FRACASTORO HOSPITAL)。而意大利 BASSANO HOSPITAL采用的是预制水刷石挂板。(图25、26)

许多外墙都采用了较大的落地玻璃窗,但没有看到大面积的玻璃幕墙、大面积的花岗岩石材挂板,更没有把条砖、纸皮砖到处贴。与其豪华舒适的内部装修相比,一切都显得那么朴素而不造作。

与之相比,我们应该反省我们的医院建筑在外观和造型上的浪费和造作。尽管每平方米的造价不高,但有些医院在外观装修和造型上花的钱却不少。小建筑为了加大体量硬把一层的房子À­高出二~三层,这里突出一片墙,那里伸出一个体,搞得奇奇怪怪。无端增加了建筑的成本,而没有把有限的钱尽量用在室内装修和设施配套上。


六、温馨和舒适是德国和意大利医院的普遍特征

 

就我们所考察过的十多个大小医院来体验,温馨和舒适是我们最为强烈的感受。

德国 MEININGEN HOSPITAL 的门厅前端是一个花房。一开始我们甚感奇怪,Ô­来设计者意图减少病人进入医院的紧张感,专门创造了一个有绿化环境的过渡空间。

  STUTTGERT  HOSPITAL 采用建筑围合的中庭空间设置了绿化、休闲式的共享大厅,还有喷泉景观。既解决了人流的集散交通,又给进入医院的每一位病人带来赏心悦目的温馨和舒适感,让人的心情一下子轻松和愉快起来。

在我们所走过的许多医院里,虽然已经­进入初冬季节,但你所到之处仍然可看到四周碧绿的草坪,盛开的鲜花,闪亮的铝合金大门,充满强烈文化和艺术感的大厅,各异的盆景,五彩斑澜的插花,各种各样的艺术品,随处可见的壁»­,摆在你手边的书报杂志,隐藏的扬声器传来轻柔的琴声¡­¡­.的确,医院为病人创造的象“家”一样的就医环境,让每一位病人都会感到亲切和温暖。加上我们考察的那段时间里,各个医院都充满了Ó­接圣诞节的欢快气氛,同样摆放着圣诞树和圣诞花。有的医院大厅里还摆放着钢琴为病人演奏着欢乐的曲子,使每个进入医院的人都会消除紧张、忘掉病痛。许多时候给我们的感受是:这那里是医院,这简直是进入酒店来消闲嘛!儿童病区更是充满稚趣。

为病人创造舒适温馨的就医环境,这也是我们国家多年来一直倡导的方针,舒适度的标准也早有制定。然而,多年来在我国无论是新建的或改扩建的医院,要想找到“舒适温馨”的感觉仍然比较困难。即使在新建的、改扩建的或是新装修的城市医院里,可能找出一些舒适温馨的局部空间,但绝不会让你有在德国和意大利一些医院的感受。许多医院建筑标准低,设备配套跟不上,夏天热冬天冷。到了入冬季节连点温暖都找不到,谈何“温馨”?对比之下,的确有许多值得我们反省和反思的地方。

要从根本上改变我国医院的医疗环境现状,就要立足于建设小康社会的中长期目标,就要有前瞻性。在解决资金的前提下,要从控制建筑规模、提高建筑标准上入手。适当增加单位造价,增加创造就医温馨环境设施的配套资金。要改变设计思路,在反复推敲建筑组合和平面布局,结合装修和家私的配套利用,完善建筑所需的水、电、空调、采暖等设备配套,提高建筑施工的质量标准等等一系列问题上下功夫,同样可以为病人创造出具有温馨感的环境来。

在此,我们把德国和意大利部分医院在创造舒适和温馨的就医环境方面的一些具体做法列举如下:

1、室内地面:地面是医院感观最重要的部分之一。德国和意大利的医院室内地面大概有以下几种做法:

PVC塑胶地板——这种地板用量最多。一般的诊室、检查室、病房、手术室、餐厅,甚至卫生间、楼梯间都可以贴。质感好,耐腐蚀,耐磨,走起路来不会打滑而且无声。这种材料在国内也有生产,而且在医院里使用得越来越多。(图30)

地砖——有些医院的走道、卫生间、楼梯间采用100×100mm或50x50的小地砖。但其施工质量十分精细,使用多年也并不觉得落后和低档,仍觉得很漂亮。我们认为可能与其材质和施工的精细程度有关。(图31)

地毯和石材——有些医院在病人的候诊休息区放置地毯,而走道或公共交通空间的地面则铺以浅米色的大理石或花岗石或人造地砖,让人觉得高档和舒适。

2、墙面与顶棚:墙面、顶棚、地板共同围合了医院里各个空间的绝大部分表面。在德国看到的医院大多采用一种壁纸粘贴后再刷白色涂料的做法,这种壁纸是一种细纤维网和白纸浆模压而成,表面凹凸不平,质感类似织物,没有任何冰冷坚硬的感觉。而在意大利看到的医院除了壁纸外,也有彩色弹涂和最普通的白色乳胶漆涂料的,也并不显得低档。(图32) 一切显得是那么宁静和整洁。一些轻质隔墙则采用浅色表面的高密度板或千思板装配而成。所见的医院大堂并没有特意选用多么高档的花岗石墙面,也都比较统一。手术室的墙面由于净化的要求,基本上采用钢板喷涂抑菌涂料。但也有些手术间比如眼科,仍采用100×100mm绿色磁片砖的墙面。

顶棚的材料则五花八门。但一个医院大多只选择两三种材料或作法,给人以既有变化又有统一的感觉。我们所考察的医院顶棚大致有:铝合金网格状(100×100mm)吊顶板、铝合金条形板(宽约100mm)、石膏板、铝扣板、胶合板吊顶刷涂料等等做法。由于这些医院大都有非常完善的消防报警喷淋系统,而且各种供暖、供气、空调、供电管线密布,基本都在天花板内穿行,所以我们见到的医院基本上都有吊顶。个别很小规模的社区性卫生服务站则采用抹灰后刷白色涂料,也不另外设置吊顶。

3、门窗:门窗也是德国和意大利医院里最为讲究的部分之一。不管是何处的门,基本上都是工厂的定型产品,但都显得那么高档和精美。

与室外相通的各主要出入口的门,基本上都采用了自动感应推À­门,也有的采用自动感应旋转门。而次要出入口和很小规模的卫生站才有手À­门。

室内各功能用房的门有单扇的,也有大小两扇组合的,有普通门和专用门,一律是钢制骨架外包板材,由工厂制成成品运到工地安装。出于私密性的考虑,门扇上一律不加设任何透明材料。但各区域之间的分隔门,去疏散通道的门大都做成透明或加设防火玻璃窗。对门的色彩也很有些讲究:有些医院是不同的病区采用不同的色彩,有些是不同的楼层选择了不同的色彩。而意大利的 S·POLO 医院在同一层护理单元里就有黄、兰、绿、红四种色彩的门,用以区别病房、医护人员用房、疏散通道和设备治疗间等处,这也是一种有创意的设计。

在我们所考察的各个医院里的窗户,大多是铝合金类白玻璃落地窗,做工都非常精致,开闭既轻松又密贴。而且所有窗户都有外置的竖向的、横向的遮光百叶。这些百叶窗叶片的开闭有手动也有电动的。完全没有了室内加设窗帘的那种繁琐和累赘。室内的一切都让你感觉到整洁和清爽。

4、各种装饰物品:在国内,许多医院为了宣传自己的技术和能耐,或者做广告,常常在大厅、走廊、候诊处贴满了治疗性病、肛痿、断指再接等等一些让人发悸、令人恶心的照片。而在德国和意大利的医院里绝对见不到这类宣传品。我们所见到的到处是盆景、插花、工艺品、编织、雕塑、雕刻、风景水彩»­、油»­、抽象»­、让人发笑的漫»­宣传品、油光铮亮的绿叶植物等等。(图35、36)在意大利的国家癌症研究中心,还由专门的艺术家们创作了一系列让人充满信心,鼓励人们与疾病斗争、愉快生活的壁»­和雕塑¡­¡­这些与我们国内的医院相比反差十分之大。据了解,配置这些艺术品、装饰物的投资并不大,而带来的效果却是事半功倍。在德国,有些艺术品、水彩»­作品是当地一些艺术家们送来展示的,明码标价,如果你喜欢就可以买走,而平常留在医院给病人的是一种文化和艺术的享受。我们国内医院的管理者们,更多的是欠缺这种意识,未能刻意为病人创造一种消除紧张,减轻病痛的环境和氛围。事实上,只要有了这种处处为病人着想的意识,因地制宜,到处都可以找到艺术品。用不了太多的投资,我们的医院同样也可以为病人创造出一个温馨、悠闲的环境。

5、人性化的家具布置和服务设施:座位Õ­小三边高起的塑料候诊椅是国内很多医院的设施。而德国和意大利的医院里,候诊区大多是皮制或布艺的沙发,或者围一方形(或圆形)桌摆设的沙发椅。各个角度都能看到鲜花、壁»­、艺术品,轻柔的乐曲就在耳边回荡,感觉到候诊的病人是那样的悠闲和逍遥。时新的报刊杂志伸手可及。咖啡屋、小餐室、悠静的谈话休息空间散布在医院的各个角落,你随时都可以找到安静舒适的座椅休息一下。儿童病区更是充满童趣,滑梯、转椅、木马¡­¡­孩子们犹如进入了游乐场。许多挂»­既能让孩子们轻松地受到教育,又让人看了忍俊不禁。总之,他们给病人营造的一切都是充满了轻松的气氛,体现了人性化的服务。


七、厕浴、污物处理及其他

 

以上已经­阐述了德国和意大利一些医院建筑的基本情况和给我们的启示。除此之外在空间的有效利用、私密性设施、厕浴间的布局以及污物处理等方面也同样有很多值得我们效仿和借鉴的地方。

1、厕浴设施布局体现人性化的服务。病房卫生间的设置在我们国家流行三种布局线:一是把卫生间置于阳台;二是置于内走道侧(类似宾馆客房);三是夹在两个病房之间。但都是厕浴合用一个空间,之间没有任何分隔和遮挡。而在德国和意大利看到的病房卫生间的布置大都采用宾馆客房的方式,把厕浴进行了分隔,也有另外专门设置浴室的。医院的浴室一律采用淋浴。浴室设有壁挂式的塑钢折叠椅、冷热水开关、呼叫装置、À­扶手、防滑垫等,可谓多类设施一应俱全。面积并不大但非常紧凑,值得我们学习和借鉴。

2、污物的处理。污物处理是医院建设和管理的重要环节。大中型综合医院里污物处理也是一个庞大的系统工程。在德国和意大利所考察的医院里看不见到处跑的污物推车,更不可能与病人共用电梯。他们在解决污物处理方面的流程大概是这样的:

废弃的污物在医院里收集、分类、打包并由专门的垃圾公司运到专门的垃圾处理厂进行处理。德国的UIM军队医院则采用约φ600直径的钢制输送管道直接从医院的各个污物间输送到2公里以外的垃圾处理中心处理。需要送到中心消毒室和洗衣房的则分别装入不同颜色的专用袋子,由专人或洗衣公司运送。当然像UIM军队医院在25年前就已经­采用自动输送带和运物箱把洁、污物品分别运送到指定的地方,这样的传输系统在整个德国和意大利也是不多的。

在手术层的流程设计中,他们对不同洁净度区域的划分和分隔是比较严格的,但并不特别强调设置专门的污物通道。手术室产生的污洗物有些在手术层就已经­清洗、消毒,不需运送到中心消毒室;有些需送中心消毒室的在手术间就已经­打包密封,然后由专门的污物梯输送到中心消毒室。无论污物送到那里,都设有专用的污物梯并只与污物收集间相通,绝不会使用病房梯或消防梯来运送污物。当然,洁净物品也同样是由专用的供应梯送至各层的物品配送间再作分配。

3、私密性设施问题。我们国家的一些医院对人的私密性的尊重尚没有得到应有的重视。大多数医院的诊室,病房门扇上设有亮子——玻璃观察窗,有些病房的内墙上还向走廊开有一个大窗。病床与病床之间也没有遮帘。有些病房安装了帘子轨道却没有帘布。诊室对外敞开,所有病人一拥而入挤在诊桌前,围得水泄不通,谈何隐私?

借鉴西方国家医院的作法,从建筑设计入手,从医院管理抓起,让候诊的病人有条件等候在候诊区,让就诊的病人大胆向医生倾诉病情等等,这有什么做不到的吗?事在人为!究其Ô­因我们对“以病人为中心”的思想还是缺乏深刻的认识。

4、对残疾人和老年人的无障°­设计是任何一栋公共性建筑物都要考虑的。在我们所考察的医院中,大多都是平坦的地面相接,就连卫生间也并未低下20-30mm(这与国内设计不同)。大多数医院的垂直交通主要是电梯,而自动扶梯没有见过使用。据了解可能在大学医院里由于门诊量大而且集中,会采用自动扶梯或水平输送带。有些医院尽管设有许多部电梯,但仍然设有室内坡道。为了提高电梯的使用率和共用性,我们所见到的医院电梯绝大多数都设有两端开启的电梯门,以方便几个病区不同方向的病人使用。这也是值得我们学习的地方之一。

随着老年人比例增多,世界各国已经­把为老年人服务的设施建设提高到一个新的高度。医疗建筑首当其冲把为老年病人服务作为重点之一。在德、意医院里为老年人服务的设施都非常齐全。

5、空间的有效利用需要在家具的设计和设备布局上下功夫。在德国康坦斯市的恩根医院(HEGAU-HOSPITAL)里我们看到:在3.6×6.0m的一间房子里设置了护士工作站和综合治疗室的全部设备,但却丝毫没有拥挤狭Õ­的感觉。设计者采用一组可以抽À­的多功能综合治疗柜,既充分地利用了建筑的空间,又起到了遮档分隔两个空间的作用。柜子的设计和布置既解决了所需的全部药品、器械、病案的盛放,拥有了洗池、工作台等一系列功能,又能十分方便地抽À­和开启使用。恩根医院附属的一个老人院,从门厅、接诊、收费、取药、候诊、诊断、检查等等,所用面积不多,但十分紧凑,同样是在家具(包括诊桌)和设备的布局上下功夫。很多医院的手术室、监护室、抢救室所用的很多设备都是悬吊在顶部的。这个综合的设备吊架既可以上下伸缩又可以左右前后移动,节省了大量的地面空间。


我们的医院如果要提高标准,强调达到一定的舒适和温馨度,通过提高空间的综合有效利用,在家具的设计和设备的布局上想办法也是一个出路。我们的综合医院面积虽然较大,人们更有可能会忽视对空间的有效利用,其实这也是一种浪费,值得我们反省和思考。

 

来也匆匆,去也匆匆。十多天的医院考察之旅,对于我们搞医院建筑设计的专业人员来说,考察时间的安排的确太短促了。很多时候简直是在“跑”马观花,不容得你去仔细探讨、研究。更由于语言交流的障°­,对他们的设计意图、理念只能从感观去推敲和揣摩,难以进一步深入了解。因此,我这份研究报告还是比较粗浅的。但觉得德国、意大利的医院建设中的确有许多值得我们学习的地方。事实上有很多方面的东西,并不是需要花费多大代价的。我们照样可能办到,而且还可以做得更好!归途中,我反复思索,假如我们大量新建或改建的医院能够从他们成功的医院设计、建设中吸收经­验并加以发挥和提高,我们也同样会为病人创造出良好的就医环境。基于这个考虑,我利用归途的有限时间赶写了这篇考察研究报告,希望能对医院的设计者、管理者有所帮助和启发。

 

医院建设

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关键词:医疗系统,医院建设,医院建筑

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